Verein für Gesundheitssport und Sporttherapie
Leverkusen e.V.

AUFNAHMEANTRAG

Leider brauchen wir aus rechtlichen Gründen immer noch Ihre eigenhändige Unterschrift für den Mitgliedschaftsantrag, insbes. für das Lastschriftverfahren. 
Sie können das hier abgebildeten Antragsformular 
  • auf dem Bildschirm (auch offline) ausfüllen, über die "Drucken"-Taste am unteren Rand dieser Seite ausdrucken und uns unterschrieben zusenden (Ihre persönlichen Daten werden dabei nicht über das Internet übermittelt) oder 
  • unausgefüllt über ausdrucken, handschriftlich ausfüllen und uns dann unterschrieben zusenden.
Bitte nehmen Sie vor der Antragstellung oder bei weiteren Fragen Kontakt mit unserer Geschäftsstelle auf. 

Bei Funktionsstörung bitte Leerformular als PDF-Datei anzeigen lassen und drucken.

Mitgliedschaft ab dem:
Kurs:
mit Verordnung
ohne Verordnung
Zweitkurs:
mit Verordnung
ohne Verordnung
Vorname:
Name:
Geburtsdatum:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Wohnort:
Telefon privat:
Telefon beruflich:
Nur bei genehmigter ärztlicher Verordnung für Rehabilitationssport:
Krankenkasse:
Versicherungs-Nr.:
Kontodaten für die Einzugsermächtigung:
Kontoinhaber/in: 
Konto-Nummer:
Konto bei (Sparkasse, Bank):
BLZ:
Ort, Datum:


 
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